中国医疗当下的现状是：医保越改革，控费越厉害，老百姓看病要掏的钱就越多，医保资金的穿底风险也越大。症结到底在哪儿？将目光转向基层医改，或许能找到一些答案。县域医共体，是一个公众相对陌生的概念，但深入解剖这个麻雀，可以看到中国医改的过去、现在与未来。

县域医共体改革的关键抓手，就是医保支付方式改革。我国传统的医保支付都是“先服务后报销”，也就是“后付制”。这几年医保通过推行DRG/DIP（按病组和病种付费）改革来严格控费，各大医院战战兢兢，生怕超支或违规。特别是基层医院，对DRG/DIP的规则搞不太明白。一些医生对我抱怨，医疗是很复杂的行为，很难一板一眼地按照规定严格执行。

而医共体实行医保基金“打包支付”，即“总额预付、结余留用”，简单来讲，就是收上来多少钱，就留给医共体多少钱，扣除医疗服务支出后的剩余部分可以由医共体自行分配。这样调整之后，医保基金运行的逻辑就完全变了，一直由医保管的钱袋子回到了医院手里。那么，既然是“花自己的钱办自己的事”，医院当然会主动控费，也不会小病大治。医院最希望当地的居民都不要生病，这就会倒逼医院强化健康管理，从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。

今天最困扰中国的两大问题，一是人口负增长，一是人口老龄化。这两个问题叠加，造成中国人均医疗负担越来越重，也使医保资金面临穿底风险，这在很多县市已经成为现实。

多位专家认为，无论DRG/DIP怎么改，其底层逻辑仍是“病人越多、医院收入越多”，这与追求病人越来越少的大健康理念存在一定内在矛盾。但这一改革难度非常大，而在县域层面开一个口子，不失为一种先行性探索。

不过，医改是一个环环相扣的系统工程，基层医改更有其复杂性。没有配套性政策，任何好的想法落到基层，都只会是一地鸡毛。县域医共体改革遇到的很多困境，不过是中国医改的一个缩影。

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